Salute & Benessere. Rischi nella terapia cronica prevenzione di infarti o ictus con inibitori di pompa (ppi)

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Sono tra i farmaci più prescritti in assoluto, ma gli inibitori di pompa protonica (PPI), come pantoprazolo, lansoprazolo, omeprazolo e molecole simili, dovrebbero essere prescritti al dosaggio inferiore e per il minor lasso di tempo possibile in relazione alla condizione trattata

Questi farmaci invece spesso vengono assunti per un tempo indefinito e senza alcuna rivalutazione, con gravi rischi per la salute dei pazienti. A fare il punto sugli effetti collaterali da PPI, ancora poco conosciuti, provvede adesso una revisione pubblicata sul Canadian MedicalAssociation Journal.

“La somministrazione di PPI si può associare ad un numero di effetti avversi rari, ma potenzialmente molto seri”– rimarca il dottor Todd C. Lee, specialista in medicina interna presso il Dipartimento di Medicina della McGill UniversityHealth Centre, Montréal (Canada) – “Si tratta di eventi non frequenti ma, se rapportati alla moltitudine di persone in trattamento con questi farmaci, decine di milioni nel mondo, il loro impatto diventa decisamente rilevante”.

Secondo gli autori molti pazienti in trattamento con FANS, cortisonici o anti-aggreganti richiedono un trattamento a lungo termine con i PPI per ridurre il rischio di emorragie gastrointestinali. Tuttavia, per il fatto che sono generalmente ben tollerati, i PPI vengono sempre più spesso prescritti per sintomi gastrointestinali banali e senza indicazioni basate su evidenze mediche.

Se appare fondamentale che anche i pazienti interapia con PPI per una seria patologia gastrointestinale siano periodicamente rivalutati dal proprio medico, ciò è ancora più valido per i pazienti che assumono questi farmaci solo per limitare gli effetti collaterali di altri farmaci o per patologie lievi.

Gli autori della review pubblicata su CMAJ distinguono tre diverse categorie di possibili eventi indesiderati da PPI: interazioni farmacologiche, complicanze non infettive e complicanze infettive.
Interazioni farmacologiche.

La più famosa e discussa interazione farmacologica con i PPI, è quella relativa al clopidogrel, farmaco antiaggregante utile nella prevenzione di infarti o ictus. Uno studio su 13.636 pazienti in trattamento con clopidogrel dopo un infarto del miocardio ha evidenziato che l’uso concomitante di omeprazolo si associava ad un aumento rischio di recidiva di infarto.

Questa associazione non veniva osservata con il pantoprazolo. Alla luce di questo allarme è stata effettuata una revisione e metanalisi di 25 studi su 159.138 pazienti che confermava come l’uso concomitante di PPI e di clopidogrel si associava ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari maggiori del 29% e ad un aumentato rischio di infarto del 31%, senza tuttavia alcun impatto sulla mortalità.

Di risultato opposto, il COGENT (Clopidogrel with or withoutOmeprazole in CoronaryArteryDisease) uno studio randomizzato in doppio cieco, che ha valutato l’associazione di aspirina, clopidogrel e omeprazolo in un’unica compressa in soggetti con indicazione alla doppia terapia antiaggregante.

Lo studio ha dimostrato che questo trattamento preveniva i sanguinamenti del tratto gastro-intestinale superiore senza peraltro evidenziare un’associazione tra uso di PPI e aumentato rischio di infarto.
Il dibattito insomma è ancora aperto, ma nel frattempo l’FDA consiglia di “evitare l’uso concomitante di esomeprazolo/omeprazolo e clopidogrel”.

I livelli terapeutici di diversi farmaci possono risultare alterati dall’assunzione di PPI (in particolare di omeprazolo), quali quelli sostitutivi per la tiroide, chemioterapici (es. metotrexate), antimicotici e antiretrovirali.

Eventi indesiderati non infettivi.

Sono diversi e molto eterogenei. Due trial randomizzati su volontari sani che avevano assunto per 4-8 settimane dei PPI hanno dimostrato nel 20-44% dei partecipanti la comparsa di una ipersecrezione acida di rimbalzo, per cui si consiglia sempre di scalare gradualmente la dose dei PPI nei soggetti sottoposti a trattamenti prolungati.

L’alterazione dei livelli di pH gastrici riduce l’assorbimento della vitamina B12 e del ferro non eme. La revisione sistematica degli studi osservazionali suggerisce che l’impiego dei PPI a lungo termine (oltre 2 anni) si associa ad un rischio aumentato dell’83% di deficit di vitamina B12.Uno studio ha dimostrato che l’assorbimento di ferro inorganico risulta ridotto già dopo due mesi di terapia con PPI, mentre un altro trial ha dimostrato che i soggetti in terapia cronica con PPI presentano un ridotto valore di emoglobina e un volume corpuscolare medio inferiore.

A rischio con il trattamento prolungato con PPI (soprattutto in chi li assume da oltre 5 anni)è anche l’assorbimento di magnesio. L’ipomagnesemia grave può causare a sua volta una serie di problemi, dalla tetania, alle convulsioni, alle aritmie. Per questo l’FDA raccomanda a tutti i cardiopatici ad alto rischio, che richiedano un trattamento prolungato con PPI, di controllare periodicamente la concentrazione ematica di magnesio.

Diverse metanalisi e revisioni sistematiche hanno dimostrato un’associazione tra impiego recente e cronico di PPI e il rischio di fratture, sia negli uomini che nelle donne.
Uno studio basato su dati provenienti dal GermanStudy on Aging, Cognition and Dementia in Primary Care Patients ha dimostrato che l’uso di PPI si associa ad un’aumentata incidenza di tutte le forme di demenza (+38%) e soprattutto di Alzheimer (+44%).

Complicanze infettive

Una vasta metanalisi su 23 studi e 272.636 pazienti dimostra che l’impiego di PPI si associa ad un aumento del 69% del rischio relativo di infezione da Clostridium difficile, una condizione causa di importante morbilità e mortalità. Eppure, nonostante queste evidenze sono ancora pochissimi i pazienti ai quali viene sospeso il trattamento con PPI durante un’infezione da Clostridium difficile.
Un’altra metanalisi ha dimostrato che l’uso di PPI si associa anche ad un aumentato rischio di altre infezioni intestinali; tra le più frequenti quella da Campylobacter e da Salmonella.

Conclusioni

I dati finora elencati portano a riflettere sull’opportunità di continuare a prescrivere i PPI in maniera indiscriminata, spesso senza una corretta indicazione e a tempo indefinito.

Gli autori della review suggeriscono di prescrivere questi farmaci, preziosi se usati correttamente, al dosaggio più basso e per il periodo di tempo più breve possibile.

Fortemente raccomandata anche la rivalutazione periodica dei pazienti che li assumono cronicamente, per cogliere eventuali stati carenziali o effetti indesiderati da trattamento prolungato con PPI.

Salute & Benessere. Rubrica fissa su temi di interesse medico a cura del Dott. Accursio Miraglia


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Accursio Miraglia

Informazioni su Accursio Miraglia

Accursio Miraglia, nato a Sciacca il 27-12-68 Nel 1994 Laurea con Lode in Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma – Policlinico Gemelli) Nel 1998 Specializzazione con Lode in Medicina Fisica e Riabilitativa (Fisiatria), Università di Tor Vergata (Roma) Dal 1998 al 2006 partecipa a numerosi corsi di aggiornamento organizzati dall’Accademi Italiana di Medicina Manuale Dal 1998 al 1999 Assistente medico, responsabile area riabilitativa Casa di cura "Villa Fulvia", Roma Dal 1999 ad oggi Direttore Sanitario del Centro di Educazione Psicomotoria s.r.l, centro di fisioterapia accreditato presso il SSN Dal 2009 è consulente tecnico d'ufficio presso il Tribunale di Sciacca e gli uffici del Giudice di pace di Sciacca, Menfi e Ribera. Dall’anno accademico 2014-2015, professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Università di Roma “Tor Vergata”. Dal 2015 ricopre il ruolo di docente presso il “Corso-Teorico pratico di Medicina Manuale” organizzato dalla SIMFER (Società Italiana di medicina Fisica e Riabilitativa) con la collaborazione Società Italiana di Medicina Vertebrale (MEDVERT) e le Università “la Sapienza” e Tor Vergata” di Roma.

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